Nécrose avasculaire : analyse IRM par IA

Le signe du croissant est une ligne sous-chondrale radiotransparente visible sur les radiographies AP ou en grenouille de la hanche, représentant la séparation de l'os sous-chondral nécrotique du cartilage articulaire sus-jacent. Il indique une défaillance mécanique du plateau sous-chondral et un effondrement imminent ou effectif de la tête fémorale. Sa présence classe le patient au moins au stade III de Ficat et modifie radicalement le pronostic — une fois le signe du croissant apparu, l'effondrement survient généralement dans les semaines à mois sans intervention. L'identification du signe du croissant sur les radiographies est donc un point de triage critique qui conduit souvent à une consultation chirurgicale urgente.

La classification de Ficat et Arlet décrit quatre stades de nécrose avasculaire sur les radiographies. Le stade I montre des radiographies normales avec des symptômes cliniques. Le stade II démontre une sclérose et des modifications kystiques sans altération du contour. Le stade IIb inclut le signe du croissant (effondrement sous-chondral). Le stade III montre un aplatissement de la tête fémorale. Le stade IV ajoute un pincement articulaire avec atteinte acétabulaire. Comme l'IRM détecte la NAS au stade I de Ficat — lorsque les radiographies sont encore normales — elle est l'étalon-or diagnostique pour la maladie précoce. Le signe en double ligne caractéristique sur l'IRM en pondération T2 (un liseré interne hyperintense de tissu de granulation entouré d'une bordure hypointense sclérotique) est pathognomonique de la NAS. L'IRM quantifie également la taille de la lésion nécrotique, prédicteur clé du risque d'effondrement.

Les causes les plus fréquentes sont l'utilisation de corticostéroïdes (doses cumulées supérieures à 2 g d'équivalent prednisone ou thérapie pulse à haute dose) et la consommation excessive d'alcool, représentant ensemble environ 90 % des cas de NAS non traumatique. La NAS traumatique résulte de fractures déplacées du col fémoral ou de luxations de la hanche qui perturbent l'apport sanguin rétinaculaire à la tête fémorale. Les facteurs de risque supplémentaires incluent le lupus érythémateux systémique, la drépanocytose, l'hyperlipidémie, la maladie de Gaucher, la radiothérapie et la maladie de décompression (ostéonécrose dysbarique). La NAS idiopathique représente une minorité des cas. Reconnaître l'étiologie sous-jacente guide le traitement de la condition déclenchante en parallèle de la prise en charge spécifique de la hanche.