Syndrome du piriforme : signes à l’IRM et à la radiographie

Le syndrome du piriforme est un diagnostic clinique d'exclusion, nécessitant d'éliminer une pathologie du rachis lombaire comme source d'irritation du nerf sciatique. L'IRM du rachis lombaire exclut une hernie discale, une sténose foraminale et une masse intrapelvienne comprimant le plexus sacré. Si l'IRM lombaire est normale, l'IRM du bassin avec des séquences coronales et axiales dédiées à travers la grande échancrure sciatique peut identifier une hypertrophie du muscle piriforme, une asymétrie, des faisceaux fibreux anormaux se divisant autour du nerf sciatique, une myosite, un hématome ou un piriforme bifide — des variantes structurelles qui prédisposent à l'emprisonnement nerveux. Les études électrodiagnostiques (EMG et vitesse de conduction nerveuse) peuvent corroborer la dysfonction du nerf sciatique au niveau du piriforme, bien que des études normales n'excluent pas le diagnostic. L'injection diagnostique d'anesthésique local et de corticostéroïde dans le muscle piriforme sous guidage scanner ou échographique offre à la fois une confirmation diagnostique et un bénéfice thérapeutique.

Beaton et Anson ont classé la relation entre le piriforme et le nerf sciatique en six types. Le type A (environ 84 % des individus) présente le nerf sciatique non divisé sortant sous un piriforme non divisé — l'anatomie standard. Dans le type B, la division péronière du nerf sciatique traverse le piriforme tandis que la division tibiale sort en dessous ; cela affecte environ 12 % des individus et est la variante la plus fréquente prédisposant au syndrome du piriforme. Les types plus rares impliquent que l'ensemble du nerf traverse le muscle ou que la division péronière passe au-dessus. Dans ces variantes, la contraction, le spasme ou l'hypertrophie du piriforme comprime directement la composante intramusculaire du nerf sciatique. L'IRM avec séquences haute résolution à travers l'échancrure sciatique peut parfois délimiter ces relations et expliquer pourquoi certains patients ont des distributions atypiques de perte sensitive ou des symptômes réfractaires.

Lorsque la kinésithérapie ciblant l'étirement du piriforme, le renforcement des rotateurs de la hanche et la stabilisation lombo-pelvienne ne parvient pas à résoudre les symptômes après 6 à 8 semaines, l'injection guidée par imagerie dans le muscle piriforme est l'intervention suivante. Une guidée par échographie ou scanner est utilisée pour injecter une combinaison d'anesthésique local et de corticostéroïde directement dans le ventre musculaire, avec des taux de réponse à court terme rapportés de 60–80 %. L'injection de toxine botulique de type A est une alternative pour les patients avec récidives fréquentes, offrant un blocage neuromusculaire plus durable sur 3 à 4 mois. Pour les cas vraiment réfractaires avec piégeage nerveux anatomique confirmé — en particulier chez les patients présentant une variante de type B ou plus rare du nerf sciatique démontrée à l'imagerie — la décompression chirurgicale par libération ouverte ou endoscopique du piriforme est une option viable avec des résultats favorables chez des patients soigneusement sélectionnés.