NAV de la hanche : classification de Ficat et ARCO expliquée à l'IRM

Pourquoi la classification en stades est importante

La NAV suit une évolution prévisible mais très variable. Aux stades les plus précoces, le segment osseux nécrotique est encore structurellement intact — il ne s'est pas effondré et la surface articulaire est encore lisse. Les procédures de conservation articulaire comme la décompression centro-médullaire, la greffe osseuse vascularisée ou la mise en décharge peuvent ralentir ou arrêter la progression et permettre au patient de conserver sa propre hanche pendant des décennies. Une fois la tête fémorale effondrée et le cartilage détruit, la conservation articulaire n'est plus réaliste et la prothèse totale de hanche (PTH) devient le traitement définitif. La classification en stades rend cette distinction précise et reproductible afin que les chirurgiens et les patients puissent planifier ensemble.

Stade I de Ficat : maladie pré-radiographique

Au stade I de Ficat, les radiographies standard apparaissent complètement normales, alors que le patient présente typiquement des douleurs de hanche ou d'aine et que le processus nécrotique est déjà engagé. L'IRM est la seule modalité d'imagerie permettant de détecter ce stade de manière fiable. Les signes IRM caractéristiques sont l'œdème médullaire osseux — visible sous forme d'hypersignal sur les séquences T2 avec suppression de la graisse — et le signe de la double ligne sur les images T2. Le signe de la double ligne consiste en un liseré interne hyperintense de tissu de granulation entouré d'une bande hypointense de sclérose réactionnelle ; lorsqu'il est présent, il est pathognomonique de la NAV, c'est-à-dire qu'aucune autre affection ne produit ce schéma exact. L'identification d'une maladie au stade I est cruciale car elle représente la meilleure fenêtre pour un traitement conservateur de l'articulation.

Stade II de Ficat : modifications radiographiques sans effondrement

Le stade II de Ficat est défini par des modifications visibles à la radiographie standard — incluant des zones de sclérose, des formations kystiques ou une densité mixte au sein de la tête fémorale — tandis que le contour sphérique global de la tête fémorale reste intact et qu'il n'y a pas d'effondrement. À l'IRM, le segment nécrotique est nettement délimité et présente typiquement un hyposignal T1 avec une interface réactionnelle bien définie. La taille de la lésion nécrotique est primordiale à ce stade : les petites lésions de la partie médiale de la tête fémorale présentent un faible risque d'effondrement, tandis que les lésions volumineuses occupant plus d'un tiers de la surface de la tête fémorale présentent un risque élevé de progression quelle que soit la prise en charge.

Stade III de Ficat : affaissement sous-chondral et signe en croissant

Le stade III marque un seuil charnière et souvent irréversible : l'os sous-chondral sous le segment nécrotique se fracture, produisant le signe en croissant — une fine ligne radiotransparente parallèle à la surface articulaire à la radiographie ou un trait de fracture sous-chondral à l'IRM. Le cartilage articulaire lui-même peut encore être intact à ce stade, mais le soutien structurel sous-jacent a cédé. Une fois le signe en croissant visible, l'effondrement de la tête fémorale survient généralement dans les semaines à mois sans intervention. L'importance de l'enfoncement (mesuré en millimètres sur l'IRM coronale) guide les décisions chirurgicales : un petit effondrement inférieur à 2 mm peut encore être abordé par une chirurgie conservatrice ; un effondrement supérieur à 4 mm prédit généralement un mauvais résultat avec tout traitement autre que la prothèse totale de hanche.

Stade IV de Ficat : atteinte acétabulaire et arthrose terminale

Au stade IV de Ficat, la tête fémorale effondrée et aplatie commence à endommager le cartilage acétabulaire. Les radiographies montrent un pincement de l'interligne articulaire, une sclérose acétabulaire et souvent une ostéophytose — le tableau complet de l'arthrose secondaire. L'IRM confirme l'étendue de la perte de cartilage du côté fémoral comme du côté acétabulaire. À ce stade, le patient souffre de douleurs sévères, d'une amplitude articulaire nettement limitée et d'un handicap fonctionnel significatif. La prothèse totale de hanche est le traitement de référence et restaure de manière fiable la fonction tout en supprimant la douleur.

ARCO 1–4 : l'équivalent moderne

La classification ARCO (Association Research Circulation Osseous) a été développée pour standardiser la classification de la NAV à l'échelle internationale et pour ajouter un sous-stadage basé sur la taille des lésions, absent du système de Ficat. ARCO 1 correspond au stade I de Ficat — maladie détectable à l'IRM avec des radiographies normales — et est subdivisé en 1A (moins de 15 % de la tête fémorale), 1B (15–30 %) et 1C (plus de 30 %). ARCO 2 correspond au stade II de Ficat, avec des modifications radiographiques visibles mais sans effondrement. ARCO 3 correspond au stade III de Ficat, défini par une fracture sous-chondrale et le signe en croissant, avec une sous-classification selon le degré d'enfoncement en millimètres. ARCO 4 correspond au stade IV de Ficat avec atteinte acétabulaire. La plupart des grands centres orthopédiques utilisent désormais la classification ARCO car les informations sur la taille des lésions orientent directement la stratégie thérapeutique : le même stade peut avoir un pronostic très différent selon que la lésion est petite ou volumineuse.

Traitement par stade

Pour le stade I et le début du stade II (lésions de petite taille, ARCO 1A–2A), l'approche est la conservation articulaire. La mise en décharge partielle réduit la contrainte mécanique sur le segment à risque. Les bisphosphonates, en réduisant le remodelage osseux, peuvent ralentir l'extension de la zone nécrotique, bien que les preuves soient plus solides pour le soulagement des symptômes que pour l'arrêt de la progression. La décompression centro-médullaire — forage d'un ou plusieurs canaux dans le segment nécrotique à travers le col fémoral — décompresse la pression intramédullaire élevée et crée un chenal pour la revascularisation. L'ajout d'aspirat concentré de moelle osseuse (cellules souches) dans le tunnel de décompression a montré de meilleurs résultats dans plusieurs essais prospectifs, en particulier pour la maladie aux stades I et IIA.

Pour les stades IIb–III avec des lésions plus volumineuses et un effondrement précoce, la greffe vascularisée de fibula — où un segment du péroné du patient avec son apport vasculaire est inséré dans la tête fémorale pour apporter un soutien mécanique et une nouvelle vascularisation — offre la meilleure chance de conserver l'articulation native. Les greffes libres vascularisées de crête iliaque constituent une alternative. Ces procédures sont techniquement exigeantes et réalisées dans des centres spécialisés. Lorsque l'effondrement dépasse 4 mm ou que le patient est âgé avec de faibles exigences fonctionnelles, la prothèse totale de hanche (PTH) est souvent un choix plus fiable, même au stade III.

Pour le stade IV, la prothèse totale de hanche (PTH) est le traitement définitif. Les implants modernes offrent un excellent soulagement de la douleur et restaurent la fonction à un niveau quasi normal chez la plupart des patients. Les patients plus jeunes atteints de NAV qui bénéficient d'une PTH doivent discuter du choix de l'implant et des restrictions d'activité avec leur chirurgien, l'objectif étant une prothèse qui durera de nombreuses décennies. Pour en savoir plus sur l'aspect de la NAV à l'IRM et ce que l'analyse AI recherche, consultez la page dédiée à la NAV. Pour des conseils généraux sur la lecture d'un compte rendu d'IRM de hanche, consultez notre guide de lecture de l'IRM de hanche.

Points clés à retenir

• L'IRM détecte la NAV des années avant les modifications radiographiques — le stade I de Ficat et ARCO 1 sont invisibles sur les clichés standard
• Le signe de la double ligne sur l'IRM pondérée en T2 est pathognomonique de la NAV et est le signe clé du stade I
• Le signe en croissant marque la fracture sous-chondrale (stade III) et signale que l'effondrement est imminent sans intervention
• La taille de la lésion au sein de chaque stade prédit fortement le risque d'effondrement — le sous-stadage ARCO (A, B, C) encode cette information
• La maladie aux stades I–IIa avec de petites lésions est mieux traitée par décompression centro-médullaire ± cellules souches pour conserver l'articulation native
• La maladie au stade IV avec atteinte acétabulaire nécessite une prothèse totale de hanche, qui restaure de manière fiable la fonction et supprime la douleur

Questions fréquentes