АВН кульшового суглоба: стадіювання за Ficat та ARCO на МРТ

Чому стадіювання важливе

АВН має передбачуваний, але дуже варіабельний перебіг. На ранніх стадіях некротичний сегмент кістки ще структурно цілий — він не колапсував, а поверхня суглоба залишається гладкою. Суглобозберігаючі процедури — декомпресія центрального ядра, васкуляризована кісткова пластика або захищене навантаження — здатні уповільнити або зупинити прогресування і дозволити пацієнтам зберегти власний кульшовий суглоб на десятиліття. Після того, як головка стегнової кістки колапсувала і хрящ зруйновано, збереження суглоба вже нереальне, а тотальне ендопротезування кульшового суглоба стає остаточним методом лікування. Стадіювання робить це розрізнення точним і відтворюваним, дозволяючи хірургам і пацієнтам спільно планувати тактику.

Стадія I за Ficat: дорентгенографічна стадія

При стадії I за Ficat звичайні рентгенограми виглядають абсолютно нормально, проте пацієнт, як правило, скаржиться на біль у кульшовому суглобі або паху, а некротичний процес уже розпочався. МРТ є єдиним методом візуалізації, який надійно виявляє цю стадію. Характерні МРТ-ознаки — набряк кісткового мозку, що проявляється підвищеним сигналом на T2-зважених жиросупресованих послідовностях, та симптом подвійної лінії на T2-зважених зображеннях. Симптом подвійної лінії складається з внутрішнього гіперінтенсивного обідка грануляційної тканини, оточеного гіпоінтенсивною смугою реактивного склерозу; за наявності він є патогномонічним для АВН, тобто жоден інший стан не дає цього точного патерну. Виявлення стадії I є критичним, оскільки це найкраще вікно для суглобозберігаючого лікування.

Стадія II за Ficat: рентгенографічні зміни без колапсу

Стадія II за Ficat визначається видимими змінами на звичайній рентгенограмі — зонами склерозу, утворенням кіст або змішаною щільністю в межах головки стегнової кістки — тоді як загальний сферичний контур головки залишається цілим і колапс відсутній. На МРТ некротичний сегмент чітко відмежований і, як правило, демонструє низький T1-сигнал та добре визначений реактивний інтерфейс. Розмір некротичного вогнища на цій стадії має вирішальне значення: невеликі вогнища в медіальній частині головки стегнової кістки несуть низький ризик колапсу, тоді як великі, що займають більше третини поверхні головки, мають високий ризик прогресування незалежно від лікування.

Стадія III за Ficat: субхондральний колапс і симптом півмісяця

Стадія III позначає ключовий і нерідко незворотний поріг: субхондральна кістка під мертвим сегментом переломлюється, утворюючи симптом півмісяця — тонку рентгенопрозору лінію, паралельну суглобовій поверхні на рентгенограмі, або субхондральну лінію перелому на МРТ. Суглобовий хрящ на цій стадії може ще залишатися цілим, але структурна підтримка під ним уже відмовила. Після появи симптому півмісяця колапс головки стегнової кістки, як правило, настає впродовж тижнів до місяців без втручання. Ступінь западіння (вимірюється в міліметрах на корональній МРТ) визначає хірургічну тактику: невеликий колапс до 2 мм ще допускає суглобозберігаючу операцію; колапс більше 4 мм зазвичай прогнозує поганий результат при будь-якому втручанні, крім тотального ендопротезування кульшового суглоба.

Стадія IV за Ficat: ураження кульшової западини та кінцева стадія артриту

При стадії IV за Ficat колапсована і сплющена головка стегнової кістки починає пошкоджувати хрящ кульшової западини. На рентгенограмах видно звуження суглобової щілини, склероз кульшової западини та нерідко утворення остеофітів — повна картина вторинного остеоартриту. МРТ підтверджує ступінь втрати хряща як на стегновій, так і на ацетабулярній поверхні. На цій стадії пацієнт відчуває сильний біль, значно обмежений обсяг рухів та суттєву функціональну недієздатність. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба є стандартом лікування і надійно відновлює функцію та усуває біль.

ARCO 1–4: сучасний аналог

Класифікація ARCO (Association Research Circulation Osseous) була розроблена для міжнародної стандартизації стадіювання АВН та додавання підстадіювання за розміром вогнища, якого бракує системі Ficat. ARCO 1 відповідає стадії I за Ficat — захворювання, що визначається лише на МРТ при нормальних рентгенограмах, — і додатково поділяється за розміром вогнища на 1A (менше 15% головки стегнової кістки), 1B (15–30%) та 1C (більше 30%). ARCO 2 відповідає стадії II за Ficat: видимі рентгенографічні зміни без колапсу. ARCO 3 відповідає стадії III за Ficat, що визначається субхондральним переломом і симптомом півмісяця, із підкласифікацією за ступенем западіння в міліметрах. ARCO 4 відповідає стадії IV за Ficat з ураженням кульшової западини. Більшість провідних ортопедичних центрів нині використовує стадіювання ARCO, оскільки інформація про розмір вогнища безпосередньо визначає тактику лікування: одна і та сама стадія може мати дуже різний прогноз залежно від того, чи вогнище мале, чи велике.

Лікування за стадіями

При стадії I та ранній стадії II (невеликі вогнища, ARCO 1A–2A) тактикою є збереження суглоба. Захищене навантаження зменшує механічне навантаження на уражений сегмент. Бісфосфонати, знижуючи кістковий обмін, можуть уповільнити розширення зони некрозу, хоча докази є переконливішими щодо полегшення симптомів, ніж щодо зупинки прогресування. Декомпресія центрального ядра — висвердлювання одного або кількох каналів у некротичному сегменті через шийку стегнової кістки — декомпресує підвищений внутрішньокістковий тиск і створює канал для реваскуляризації. Додавання концентрованого аспірату кісткового мозку (стовбурових клітин) до тунелю декомпресії показало покращення результатів у кількох проспективних дослідженнях, особливо при стадіях I та IIA.

При стадіях IIb–III із більшими вогнищами та раннім колапсом васкуляризований трансплантат малогомілкової кістки — при якому сегмент власної малогомілкової кістки пацієнта разом із кровопостачанням вводиться в головку стегнової кістки для структурної підтримки та нової васкуляризації — дає найкращий шанс зберегти власний суглоб. Вільні васкуляризовані трансплантати гребеня клубової кістки є альтернативою. Ці втручання технічно складні й виконуються у спеціалізованих центрах. Коли колапс перевищує 4 мм або пацієнт старший із нижчими функціональними вимогами, тотальне ендопротезування кульшового суглоба нерідко є надійнішим вибором навіть на стадії III.

При стадії IV тотальне ендопротезування кульшового суглоба є остаточним методом лікування. Сучасні імплантати забезпечують відмінне знеболення та відновлення функції до майже нормального рівня у більшості пацієнтів. Молодші пацієнти з АВН, яким виконується ендопротезування, мають обговорити з хірургом вибір імплантату та обмеження активності, оскільки мета — протез, що прослужить десятиліття. Докладніше про те, як АВН виглядає на МРТ та що саме аналізує ШІ, дивіться на сторінці стану АВН. Загальні рекомендації щодо читання МРТ-звіту кульшового суглоба — у нашому посібнику з читання МРТ кульшового суглоба.

Основні висновки

• МРТ виявляє АВН за роки до рентгенографічних змін — стадія I за Ficat та ARCO 1 не видні на звичайних рентгенограмах
• Симптом подвійної лінії на T2-зважених МРТ є патогномонічним для АВН та є ключовою знахідкою стадії I
• Симптом півмісяця свідчить про субхондральний перелом (стадія III) і вказує на неминучість колапсу без втручання
• Розмір вогнища в межах кожної стадії суттєво передбачає ризик колапсу — підстадії ARCO (A, B, C) кодують цю інформацію
• Стадії I–IIa з невеликими вогнищами найкраще лікуються декомпресією центрального ядра ± стовбурові клітини для збереження власного суглоба
• Стадія IV з ураженням кульшової западини потребує тотального ендопротезування кульшового суглоба, яке надійно відновлює функцію та усуває біль

Часті запитання