FAI: Cam- проти pincer-імпінджменту — відмінності на МРТ
Cam-, pincer- та змішаний фемороацетабулярний імпінджмент на МРТ — кут альфа, бічний центрально-крайовий кут, патерни розриву суглобової губи та відмінності у лікуванні.
Фемороацетабулярний імпінджмент (FAI) виникає, коли аномальний контакт між зоною переходу головки-шийки стегнової кістки та краєм вертлюгової западини генерує повторюване механічне навантаження під час рухів у кульшовому суглобі. Цей аномальний контакт з часом пошкоджує суглобову губу та суглобовий хрящ, що призводить до болю, функціональних обмежень і, за відсутності лікування, — до раннього остеоартриту кульшового суглоба.
FAI класифікується на три морфологічні підтипи: cam, pincer і змішаний. Кожен має окрему структурну причину, характерну картину на МРТ і різний патерн ушкодження суглобової губи та хряща. МРТ і рентгенографія є взаємодоповнюючими методами: звичайні рентгенограми кількісно відображають кісткову морфологію під навантаженням, тоді як МРТ виявляє ушкодження м'яких тканин, стан губи, цілісність хряща та точну анатомію зони імпінджменту. Для ширшого ознайомлення з імпінджментом кульшового суглоба перейдіть на нашу сторінку про цей стан.
Cam-імпінджмент (з боку стегнової кістки)
Cam-імпінджмент виникає внаслідок асферичного переходу головки-шийки стегнової кістки — нормальне увігнуте звуження замінюється випуклим або плоским кістковим виступом. Під час згинання кульшового суглоба та внутрішньої ротації ця зайва кістка входить у контакт із краєм вертлюгової западини і зсуває передньоверхню суглобову губу та прилеглий хрящ зсередини назовні.
Cam-деформації найбільш поширені серед молодих спортивних чоловіків, які займалися контактними видами спорту в період росту скелета — вважається, що деформація розвивається в ділянці проксимального епіфіза стегнової кістки під дією повторюваних навантажень. На МРТ cam-морфологія проявляється втратою нормального зміщення між головкою та шийкою стегнової кістки на косих аксіальних послідовностях, нерідко з виразним кістковим горбком у передньоверхній ділянці переходу головка-шийка. Кут альфа, що вимірюється на радіальному або косому аксіальному зображенні вздовж осі шийки стегнової кістки, кількісно відображає асферичність. Значення кута альфа понад 55 градусів є загальновизнаним порогом аномальної cam-морфології, хоча деякі дослідження використовують 60 градусів. МРТ 3 Тл і радіальні реформати, що охоплюють усі позиції годинника навколо з'єднання головки та шийки, підвищують точність вимірювання кута альфа і виявляють незначні позаосьові cam-ураження, які стандартна аксіальна послідовність може пропустити.
Pincer-імпінджмент (з боку вертлюгової западини)
Pincer-імпінджмент виникає внаслідок надмірного покриття головки стегнової кістки вертлюговою западиною. Край вертлюгової западини прямо та повторно контактує з шийкою стегнової кістки, защемлюючи суглобову губу між двома кістковими поверхнями. Три структурних варіанти зумовлюють це надмірне покриття: загальна coxa profunda або protrusio acetabuli (западина глобально занадто глибока), фокальне переднє надмірне покриття внаслідок ретроверсії вертлюгової западини та надмірне латеральне покриття, що відображається у великому бічному центрально-крайовому куті.
Pincer-морфологія зустрічається частіше у жінок середнього віку, ніж у чоловіків, і нерідко проявляється більш поступовим болем у паху, пов'язаним із фізичним навантаженням, а не гострим спортивним епізодом, типовим для cam-ушкоджень. На МРТ та рентгенограмах бічний центрально-крайовий кут (LCEA), що вимірюється на передньозадній рентгенограмі таза стоячи або на коронарному МРТ і перевищує 40 градусів, вказує на латеральне надмірне покриття. Ретроверсія вертлюгової западини зумовлює симптом перехрестя на рентгенограмах — передня стінка вертлюгової западини проєктується латеральніше задньої. На МРТ передня стінка може бути виміряна для підтвердження фокального переднього надмірного покриття. МР-артрографія контрастує губу введеним контрастом і є найчутливішою методикою для діагностики патернів розриву суглобової губи, які генерує pincer-імпінджмент.
Змішаний FAI (найпоширеніша форма)
Більшість симптоматичних випадків FAI — близько 85 відсотків у хірургічних серіях — демонструють одночасно cam- і pincer-морфологію. Обидві деформації взаємодіють: асферичність cam генерує зсувні сили на передньоверхньому краї, тоді як надмірне покриття pincer створює пряме навантаження на край. Отриманий патерн ушкодження губи та хряща відображає внесок обох механізмів і, як правило, є більш тяжким, ніж при кожному типі окремо.
На МРТ змішаний FAI проявляється підвищеним кутом альфа разом із збільшеним LCEA або ознаками ретроверсії. Суглобова губа зазвичай розірвана в передньоверхній позиції, а хрящове ушкодження поширюється на ширшу дугу, ніж при чистому cam- або чистому pincer-типі. Хірургічне планування при змішаному FAI повинне охоплювати як резекцію cam-деформації з боку стегнової кістки, так і підрізання краю або периацетабулярну корекцію з боку вертлюгової западини для запобігання рецидиву імпінджменту.
Основні вимірювання на МРТ
- Кут альфа понад 55 градусів на радіальному або косому аксіальному МРТ: аномальна cam-морфологія; вимірюється від осі шийки стегнової кістки до точки, де головка стегнової кістки втрачає сферичність
- Бічний центрально-крайовий кут (LCEA) понад 40 градусів на коронарному МРТ або передньозадній рентгенограмі: надмірне латеральне покриття вертлюгової западини, характерне для надмірного покриття при pincer-типі
- Індекс передньої стінки та симптом перехрестя: кількісна оцінка фокального переднього надмірного покриття при ретроверсії вертлюгової западини; найкраще візуалізується на знімку в проєкції фальш-профілю та аксіальному МРТ
- Співвідношення зміщення головки-шийки стегнової кістки: значення нижче 0,17 на косому аксіальному МРТ корелює з симптоматичним cam-імпінджментом у клінічних серіях
- МРТ 3 Тл з радіальними реформатуваннями: переважний протокол для вимірювання кута альфа, оскільки він досліджує зону переходу голівка-шийка в кожній позиції годинника, виявляючи позаосьові cam-деформації, невидимі на одному косому аксіальному зрізі
Патерни ушкодження губи та хряща
Cam-імпінджмент генерує зсувне зусилля зсередини назовні на передньоверхньому краї вертлюгової западини під час згинання та внутрішньої ротації. Отриманий розрив суглобової губи зазвичай є відривом або розшаруванням на хрящово-губному з'єднанні в передньоверхньому квадранті (позиція 12–2 години на аксіальних артрограмах). Прилеглий хрящ вертлюгової западини відшаровується від кістки хвилеподібним пластом — симптом «килима» на МР-артрографії — що є високоспецифічним для хрящового ушкодження за типом cam.
Pincer-імпінджмент безпосередньо стискає суглобову губу об край вертлюгової западини. Губа дегенерує і з часом може осифікуватися, а початкове хрящове ушкодження являє собою вузьку смужку на передньоверхньому краї вертлюгової западини, прямо під зоною імпінджменту. Характерною вторинною знахідкою є контрударне хрящове ушкодження задньонижньої поверхні головки стегнової кістки: у міру того як край pincer важелем діє на шийку стегнової кістки, задня частина головки стегнової кістки ударяється об задньонижню поверхню вертлюгової западини, утворюючи невелике хрящове ушкодження на відстані від первинного місця імпінджменту. Виявлення контрударного ушкодження на МРТ переконливо вказує на pincer-патерн захворювання, навіть якщо сам розрив суглобової губи є слабко вираженим. Для повного керівництва з інтерпретації послідовностей МРТ кульшового суглоба та вимірювань дивіться нашу статтю про читання МРТ кульшового суглоба.
Вплив на лікування
Визначення підтипу FAI на МРТ безпосередньо визначає як консервативну, так і хірургічну тактику. Консервативне лікування — фізіотерапія, спрямована на зміцнення зовнішніх ротаторів кульшового суглоба та м'язів кора, модифікація активності для уникнення крайнього згинання в кульшовому суглобі та протизапальні препарати — є рекомендованим підходом першої лінії для всіх підтипів і дає результат у значної частки пацієнтів, особливо з незначною морфологічною аномалією та відсутністю істотного хрящового ушкодження.
Коли показане хірургічне лікування, cam-FAI лікується остеохондропластикою стегнової кістки — артроскопічним або відкритим видаленням кісткового горбка для відновлення сферичності головки стегнової кістки та нормального кута альфа. Pincer-FAI із ретроверсією вертлюгової западини може потребувати артроскопічного підрізання краю, рефіксації суглобової губи, а в більш тяжких випадках — периацетабулярної остеотомії (PAO) для переорієнтації всієї западини. Змішаний FAI поєднує обидві процедури. Розриви суглобової губи вирішуються одночасно — виконується відновлення при задовільній якості тканини або реконструкція трансплантатом при дефіциті губи. Хрящові ушкодження, виявлені на МРТ, включаючи симптом «килима» при розшаруванні cam та контрударні pincer-ушкодження, лікуються мікрофрактурою, хондропластикою або відновленням хряща залежно від розміру та глибини ушкодження.
Основні висновки
- Cam-тип FAI: асферичний перехід головки-шийки стегнової кістки (кут альфа понад 55 градусів), найпоширеніший у молодих спортивних чоловіків, спричиняє передньоверхній хрящово-губний зсув зсередини назовні
- Pincer-тип FAI: надмірне покриття вертлюгової западини (LCEA понад 40 градусів або симптом перехрестя при ретроверсії), частіше зустрічається у жінок середнього віку, стискає губу між краями суглоба
- Змішаний FAI становить близько 85 відсотків симптоматичних випадків і проявляється як підвищеним кутом альфа, так і збільшеним покриттям вертлюгової западини
- Симптом «килима» на МР-артрографії — пластоподібне розшарування хряща вертлюгової западини — є високоспецифічним для хрящового ушкодження за типом cam
- Контрударне хрящове ушкодження задньонижньої поверхні головки стегнової кістки є характерним для pincer-імпінджменту та може бути виявлене на МРТ
- МРТ 3 Тл з радіальними реформатуваннями та МР-артрографія забезпечують найповнішу оцінку морфології FAI, розривів суглобової губи та пошкодження хряща для хірургічного планування
Часті запитання
Хто зазвичай розвиває cam- і pincer-FAI?
Cam-деформації значно частіше зустрічаються у чоловіків та в осіб, які займалися контактними видами спорту — зокрема футболом, хокеєм на льоду та баскетболом — в підлітковому віці. Вважається, що повторювані навантаження на проксимальний епіфіз стегнової кістки в період росту стимулюють розвиток cam-деформації. Pincer-морфологія приблизно рівномірно розподілена між статями, проте частіше є симптоматичною у жінок середнього віку, частково через вищу поширеність ретроверсії вертлюгової западини у жінок. Змішана морфологія є найпоширенішою формою незалежно від статі.
Чи є поріг кута альфа у 55 градусів для cam-FAI загальновизнаним?
Ні. Поріг є предметом дискусії в літературі. Більшість досліджень використовують 55 градусів як межу аномальної cam-морфології, однак деякі групи застосовують 60 градусів для підвищення специфічності. Кут альфа також варіює залежно від позиції годинника, в якій він вимірюється — найвище значення зазвичай спостерігається на позиції 1–2 години на радіальних реформатах, а не на одному косому аксіальному зображенні. З огляду на цю варіабельність, кут альфа слід інтерпретувати в поєднанні з клінічними симптомами, провокаційними тестами на імпінджмент та іншими знахідками МРТ, а не використовувати як ізольований бінарний діагностичний критерій.
Чи може FAI бути присутнім без симптомів?
Так, і це поширене явище. Популяційні дослідження візуалізації показують, що cam- і pincer-морфологія поширена серед безсимптомних осіб — cam-деформації виявляються у до 25 відсотків безсимптомних чоловіків у деяких серіях. Наявність морфології FAI на МРТ або рентгенограмах сама по собі не встановлює діагноз симптоматичного FAI і не вказує на необхідність хірургічного втручання. Клінічна кореляція — біль у паху, що відтворюється тестом FADIR (згинання, приведення, внутрішня ротація), симптоми, пов'язані з навантаженням, і розрив суглобової губи на МРТ — є обов'язковою умовою для атрибуції симптомів пацієнта морфологічній знахідці.
Чи завжди FAI потребує хірургічного лікування, або фізіотерапія може вирішити проблему?
Хірургічне лікування не є неминучим. Структурована програма фізіотерапії, спрямована на зміцнення зовнішніх ротаторів кульшового суглоба, стабілізацію кора та корекцію рухових патернів, задовільно усуває симптоми у частини пацієнтів, особливо з незначною морфологічною аномалією, збереженим хрящем та відсутністю великого розриву суглобової губи. Британське дослідження FASHION (2018) показало, що артроскопія кульшового суглоба не була суттєво переважнішою за індивідуалізовану фізіотерапію через 12 місяців за показниками, що повідомляються пацієнтами, хоча хірургічні пацієнти повідомляли про кращу функцію на деяких пізніших часових точках. Сучасні рекомендації передбачають проходження не менше трьох-шести місяців фізіотерапії під наглядом до направлення на хірургічне лікування у пацієнтів без тяжкого ушкодження хряща.
Чи призводить нелікований FAI до остеоартриту кульшового суглоба?
Докази підтверджують причинно-наслідковий зв'язок між морфологією FAI та раннім остеоартритом кульшового суглоба, проте ця залежність не є детермінованою. Лонгітюдні когортні дослідження показують, що кульшові суглоби з cam-морфологією та розривами суглобової губи мають вищі темпи прогресування хрящових змін, ніж морфологічно нормальні суглоби протягом п'яти-десяти років. Втім, у багатьох осіб із морфологією FAI клінічний остеоартрит так і не розвивається. Фактори ризику прогресування включають великий кут альфа, виражене хрящове ушкодження на момент звернення (особливо симптом «килима» при повнотовщинному розшаруванні), вік понад 40 років і підвищений індекс маси тіла. Успішна хірургічна корекція, що відновлює нормальну морфологію, здається, сповільнює прогресування хрящових змін, проте довгострокові дані понад десять років досі обмежені.
Пов'язані статті
Зрозумійте ваш висновок МРТ кульшового суглоба, включаючи оцінку суглобової губи, морфологію cam та pincer, оцінку хряща та виявлення АВН.
Дізнайтеся, чи можуть розриви суглобової губи кульшового суглоба зникнути без хірургії, роль фізіотерапії та хірургічні варіанти, коли консервативне лікування не допомагає.
Пов'язані стани
Готові аналізувати ваші зображення? Завантажте МРТ або рентген для ШІ-аналізу
Завантажте файли МРТ або рентгену у форматі DICOM для приватного ШІ-аналізу. 4 моделі аналізують незалежно — усі дані залишаються у вашому браузері.
Почати аналізМедичне застереження: Ця сторінка має виключно інформаційний та освітній характер. Вона не є медичною порадою, діагнозом чи лікуванням. ШІ-аналіз може містити помилки. Завжди консультуйтеся з кваліфікованим лікарем щодо медичних рішень. Повне застереження