Sindrome del piriforme: reperti alla RMN e alla radiografia

La sindrome del piriforme è una diagnosi clinica di esclusione, che richiede che la patologia della colonna lombare sia esclusa come fonte di irritazione del nervo sciatico. La RMN della colonna lombare esclude l'ernia del disco, la stenosi foraminale e la massa intrapelvica che comprime il plesso sacrale. Se la RMN lombare è normale, la RMN del bacino con sequenze coronali e assiali dedicate attraverso la grande incisura ischiatica può identificare ipertrofia del muscolo piriforme, asimmetria, fasci fibrosi anomali che si dividono attorno al nervo sciatico, miosite, ematoma o un piriforme bifido — varianti strutturali che predispongono all'intrappolamento nervoso. Gli studi elettrodiagnostici (EMG e velocità di conduzione nervosa) possono corroborare la disfunzione del nervo sciatico a livello del piriforme, sebbene studi normali non escludano la diagnosi. L'iniezione diagnostica di anestetico locale e corticosteroide nel muscolo piriforme sotto guida TC o ecografica fornisce sia conferma diagnostica che beneficio terapeutico.

Beaton e Anson classificarono il rapporto tra il piriforme e il nervo sciatico in sei tipi. Il tipo A (circa l'84% degli individui) ha il nervo sciatico indiviso che fuoriesce al di sotto di un piriforme indiviso — l'anatomia standard. Nel tipo B, la divisione peroneale del nervo sciatico attraversa il piriforme mentre la divisione tibiale fuoriesce al di sotto; questo interessa circa il 12% degli individui ed è la variante più comune che predispone alla sindrome del piriforme. I tipi più rari coinvolgono l'intero nervo che passa attraverso il muscolo o la divisione peroneale al di sopra di esso. In queste varianti, la contrazione, lo spasmo o l'ipertrofia del piriforme comprimono direttamente la componente intramuscolare del nervo sciatico. La RMN con sequenze ad alta risoluzione attraverso l'incisura ischiatica può occasionalmente delineare questi rapporti e spiegare perché certi pazienti presentano distribuzioni atipiche di perdita sensoriale o sintomi refrattari.

Quando la fisioterapia mirata allo stretching del piriforme, al rinforzo dei rotatori dell'anca e alla stabilizzazione lombo-pelvica non riesce a risolvere i sintomi dopo 6-8 settimane, l'iniezione guidata dall'immagine nel muscolo piriforme è l'intervento successivo. La guida ecografica o TC viene utilizzata per iniettare una combinazione di anestetico locale e corticosteroide direttamente nel ventre muscolare, con tassi di risposta a breve termine segnalati del 60–80%. L'iniezione di tossina botulinica di tipo A è un'alternativa per i pazienti con frequenti recidive, fornendo un blocco neuromuscolare e un rilassamento muscolare di più lunga durata per 3-4 mesi. Per i casi veramente refrattari con compressione nervosa anatomica confermata — in particolare nei pazienti con una variante di tipo B o più rara del nervo sciatico dimostrata all'imaging — la decompressione chirurgica tramite rilascio aperto o endoscopico del piriforme, rilasciando il restringimento fibromuscolare attorno al nervo, è un'opzione valida con risultati favorevoli nei pazienti attentamente selezionati.