NAV de cadera: estadificación de Ficat y ARCO explicada en RM
Necrosis avascular de la cabeza femoral: estadificación de Ficat I-IV y ARCO 1-4, signos en RM (signo de la doble línea, signo del arco, colapso) y opciones de preservación articular frente a prótesis.
La necrosis avascular (NAV) de la cabeza femoral es una afección en la que se pierde el suministro sanguíneo al hueso, provocando la muerte de las células óseas. Sin tratamiento, el hueso debilitado colapsa gradualmente bajo el peso del cuerpo, destruyendo la articulación de la cadera. La NAV puede afectar a cualquier persona, pero es especialmente frecuente en pacientes que han tomado corticosteroides, en quienes tienen consumo excesivo de alcohol y en quienes han sufrido una fractura o luxación de cadera. Afecta a personas en la treintena y la cuarentena con la misma frecuencia que a adultos mayores, por lo que el diagnóstico oportuno y la estadificación son esenciales.
La RM detecta la NAV años antes de que aparezca cualquier cambio en la radiografía simple, convirtiéndola en la herramienta de imagen más importante para esta afección. Una vez confirmada la NAV, la estadificación determina si el objetivo es la preservación articular o el reemplazo articular. Este artículo explica los sistemas de estadificación de Ficat y ARCO, los hallazgos clave en RM en cada estadio y los tratamientos apropiados en cada nivel de gravedad.
Por qué importa la estadificación
La NAV sigue un curso predecible pero muy variable. En las etapas más tempranas, el segmento necrótico del hueso aún está estructuralmente intacto: no ha colapsado y la superficie articular sigue siendo lisa. Los procedimientos de preservación articular —como la descompresión del núcleo, el injerto óseo vascularizado o la descarga protegida— pueden frenar o detener la progresión y permitir que los pacientes conserven su propia cadera durante décadas. Una vez que la cabeza femoral colapsa y el cartílago se destruye, la preservación articular ya no es realista y la artroplastia total de cadera se convierte en el tratamiento definitivo. La estadificación hace esta distinción precisa y reproducible para que cirujanos y pacientes puedan planificar juntos.
Ficat Estadio I: enfermedad pre-radiográfica
En el Ficat Estadio I, las radiografías simples aparecen completamente normales, aunque el paciente suele presentar dolor de cadera o ingle y el proceso necrótico ya está en marcha. La RM es la única modalidad de imagen que detecta de forma fiable este estadio. Los hallazgos característicos en RM son el edema de médula ósea —visible como señal aumentada en secuencias T2 con supresión grasa— y el signo de la doble línea en imágenes T2. El signo de la doble línea consiste en un reborde interno hiperintenso de tejido de granulación rodeado de una banda hipointensa de esclerosis reactiva; cuando está presente, es patognomónico de NAV, lo que significa que ninguna otra afección produce exactamente este patrón. Identificar la enfermedad en Estadio I es fundamental porque representa la mejor ventana para el tratamiento de preservación articular.
Ficat Estadio II: cambios radiográficos sin colapso
El Ficat Estadio II se define por cambios visibles en la radiografía simple —incluidas áreas de esclerosis, formación de quistes o densidad mixta dentro de la cabeza femoral— mientras el contorno esférico global de la cabeza femoral permanece intacto y no hay colapso. En la RM, el segmento necrótico está claramente delimitado y típicamente muestra señal T1 baja y una interfaz reactiva bien definida. El tamaño de la lesión necrótica importa enormemente en este estadio: las lesiones pequeñas en la cabeza femoral medial conllevan un riesgo bajo de colapso, mientras que las lesiones grandes que ocupan más de un tercio de la superficie de la cabeza femoral presentan un alto riesgo de progresión independientemente del tratamiento.
Ficat Estadio III: colapso subcondral y el signo de la media luna
El Estadio III marca un umbral decisivo y frecuentemente irreversible: el hueso subcondral bajo el segmento muerto se fractura, produciendo el signo de la media luna —una fina línea radiolúcida paralela a la superficie articular en la radiografía o una línea de fractura subcondral en la RM—. El cartílago articular en sí puede estar aún intacto en este estadio, pero el soporte estructural que lo sustenta ha fallado. Una vez que el signo de la media luna es visible, el colapso de la cabeza femoral suele producirse en semanas o meses sin intervención. La cantidad de hundimiento (medida en milímetros en RM coronal) orienta las decisiones quirúrgicas: un colapso pequeño inferior a 2 mm puede abordarse todavía con cirugía de preservación articular; un colapso superior a 4 mm generalmente predice un mal resultado con cualquier tratamiento que no sea la prótesis total de cadera.
Ficat Estadio IV: afectación acetabular y artritis en fase terminal
En el Ficat Estadio IV, la cabeza femoral colapsada y aplanada comienza a dañar el cartílago acetabular. Las radiografías muestran estrechamiento del espacio articular, esclerosis acetabular y con frecuencia formación de osteofitos: el cuadro completo de osteoartritis secundaria. La RM confirma la extensión de la pérdida de cartílago tanto en el lado femoral como en el acetabular. En este estadio, el paciente experimenta dolor intenso, rango de movimiento marcadamente limitado y discapacidad funcional significativa. La prótesis total de cadera es el tratamiento estándar y restaura de forma fiable la función y elimina el dolor.
ARCO 1–4: el equivalente moderno
La clasificación de la Association Research Circulation Osseous (ARCO) se desarrolló para estandarizar la estadificación de la NAV a nivel internacional y añadir la subestadificación por tamaño de lesión que el sistema de Ficat no contempla. ARCO 1 corresponde al Ficat Estadio I —enfermedad detectable por RM con radiografías normales— y se subdivide a su vez según el tamaño de la lesión en 1A (menos del 15 % de la cabeza femoral), 1B (15–30 %) y 1C (más del 30 %). ARCO 2 corresponde al Ficat Estadio II, con cambios radiográficos visibles pero sin colapso. ARCO 3 corresponde al Ficat Estadio III, definido por fractura subcondral y signo de la media luna, con subclasificación según el grado de hundimiento en milímetros. ARCO 4 corresponde al Ficat Estadio IV con afectación acetabular. La mayoría de los grandes centros ortopédicos utilizan actualmente la estadificación ARCO porque la información sobre el tamaño de la lesión orienta directamente la estrategia terapéutica: el mismo estadio puede tener un pronóstico muy diferente según el tamaño de la lesión.
Tratamiento por Estadio
Para el Estadio I y el Estadio II temprano (lesiones pequeñas, ARCO 1A–2A), el enfoque es la preservación articular. La descarga protegida reduce la carga mecánica sobre el segmento en riesgo. Los bisfosfonatos, al reducir la remodelación ósea, pueden frenar la expansión del área necrótica, aunque la evidencia es más sólida para el alivio de síntomas que para detener la progresión. La descompresión del núcleo —perforación de uno o más canales en el segmento necrótico a través del cuello femoral— descomprime la presión intraósea elevada y crea un canal para la revascularización. Añadir aspirado concentrado de médula ósea (células madre) al túnel de descompresión ha mostrado mejores resultados en varios ensayos prospectivos, especialmente en la enfermedad en Estadio I y Estadio IIA.
Para el Estadio IIb–III con lesiones más grandes y colapso temprano, el injerto de peroné vascularizado —en el que se inserta un segmento del propio peroné del paciente con su irrigación sanguínea en la cabeza femoral para proporcionar soporte estructural y nueva vascularidad— ofrece la mejor posibilidad de preservar la articulación nativa. Los injertos libres vascularizados de cresta ilíaca son una alternativa. Estos procedimientos son técnicamente exigentes y se realizan en centros especializados. Cuando el colapso supera los 4 mm o el paciente es mayor con menores exigencias funcionales, la prótesis total de cadera suele ser la opción más fiable incluso en el Estadio III.
Para el Estadio IV, la prótesis total de cadera es el tratamiento definitivo. Los implantes modernos proporcionan un excelente alivio del dolor y restauran la función a valores casi normales en la mayoría de los pacientes. Los pacientes más jóvenes con NAV que se someten a un reemplazo de cadera deben hablar con su cirujano sobre la elección del implante y las restricciones de actividad, ya que el objetivo es una prótesis que dure muchas décadas. Para más información sobre cómo aparece la NAV en la RM y qué busca el análisis de IA, consulte la página de la afección NAV. Para orientación general sobre la lectura de un informe de RM de cadera, consulte nuestra guía de lectura de RM de cadera.
Puntos clave
- La RM detecta la NAV años antes que los cambios en la radiografía; Ficat I y ARCO 1 son invisibles en las radiografías simples
- El signo de la doble línea en RM potenciada en T2 es patognomónico de NAV y constituye el hallazgo clave del Estadio I
- El signo de la media luna indica fractura subcondral (Estadio III) y señala que el colapso es inminente sin intervención
- El tamaño de la lesión dentro de cada estadio predice con fuerza el riesgo de colapso; la subestadificación ARCO (A, B, C) codifica esta información
- La enfermedad en Estadio I–IIa con lesiones pequeñas se trata mejor con descompresión del núcleo ± células madre para preservar la articulación nativa
- La enfermedad en Estadio IV con afectación acetabular requiere prótesis total de cadera, que restaura de forma fiable la función y elimina el dolor
Preguntas frecuentes
¿Puede la NAV en estadio temprano revertirse por sí sola?
La reversión espontánea es rara, pero ocurre en un subconjunto de casos en Estadio I, especialmente en aquellos con lesiones muy pequeñas o en los que se ha eliminado la causa subyacente (como el uso de corticosteroides o el alcohol). El edema de médula ósea transitorio de la cadera —a veces denominado osteoporosis transitoria— puede imitar la NAV temprana en RM y sí se resuelve espontáneamente; distinguir ambas entidades requiere una interpretación cuidadosa de la RM. La NAV verdadera con el signo de la doble línea casi nunca revierte sin intervención, y la vigilancia expectante sin tratamiento solo es adecuada para lesiones genuinamente pequeñas en las que el riesgo de progresión se acepta como bajo.
¿Qué es exactamente el signo de la doble línea en RM?
El signo de la doble línea se observa en las secuencias de RM potenciadas en T2 y consiste en dos bandas concéntricas en la interfaz reactiva entre el hueso sano y el necrótico. La banda interna aparece brillante (hiperintensa) porque representa tejido de granulación vascular: el intento del organismo de revascularizar el hueso muerto. La banda externa aparece oscura (hipointensa) porque representa esclerosis reactiva y tejido fibroso. Esta apariencia de doble capa es exclusiva de la necrosis avascular y, cuando está presente, permite establecer el diagnóstico con alta seguridad sin necesidad de biopsia.
¿Funciona realmente la descompresión del núcleo?
La descompresión del núcleo es más eficaz cuando se realiza en el Estadio I y en la enfermedad de Estadio IIA de lesiones pequeñas. Múltiples estudios muestran que aproximadamente el 70–80 % de las caderas en Estadio I y el 60–70 % de las caderas en Estadio IIA tratadas con descompresión del núcleo no progresan al colapso en 5 años. Los resultados se deterioran significativamente con lesiones más grandes o estadificación más avanzada. Añadir aspirado concentrado de médula ósea (que contiene células madre) al canal de descompresión parece mejorar aún más los resultados en varios ensayos aleatorizados. No es eficaz para la enfermedad en Estadio III con colapso establecido.
¿Necesito una prótesis total de cadera en el Estadio III?
No necesariamente. La decisión en el Estadio III depende de varios factores: el grado de colapso (menos de 2 mm es más susceptible de cirugía de preservación articular que más de 4 mm), el tamaño de la lesión, la edad del paciente, las exigencias de actividad y la disponibilidad de injerto vascularizado especializado. En pacientes más jóvenes con Estadio III temprano y lesiones pequeñas, el injerto de peroné vascularizado puede retrasar o prevenir la necesidad de reemplazo durante 10 o más años. En pacientes mayores o con mayor colapso, la prótesis total de cadera proporciona un alivio más rápido y fiable y suele ser la opción más práctica. Su cirujano medirá el colapso en la RM coronal como parte de la planificación quirúrgica.
¿Qué causa la necrosis avascular de la cadera?
Las dos causas más frecuentes son el uso de corticosteroides y el consumo excesivo de alcohol, que juntas representan aproximadamente el 90 % de los casos no traumáticos. Los corticosteroides provocan émbolos grasos y deterioran la supervivencia de las células óseas; incluso ciclos cortos de dosis elevadas pueden desencadenar NAV en individuos susceptibles. El alcohol favorece la acumulación de grasa en el hueso y altera el metabolismo lipídico de las células óseas. La NAV traumática sigue a una fractura desplazada del cuello femoral o a una luxación de cadera que interrumpe físicamente los vasos retinaculares que irrigan la cabeza femoral. La drepanocitosis provoca NAV mediante el falciformamiento de los glóbulos rojos en los pequeños vasos de la cabeza femoral. Otras causas incluyen el lupus sistémico, la enfermedad de Gaucher, la radioterapia, la enfermedad por descompresión en buceadores y la hiperlipidemia. En una minoría de casos no se encuentra causa y la NAV se clasifica como idiopática.
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